（来源：中国城市轨道交通协会）

一列港铁东铁线列车于2019年9月17日上午在驶往红磡站时发生出轨意外。港铁于2020年3月3日发布外间专家委员会报告及建议并公布5点改善措施，同日，机电工程署亦发表一份技术调查报告。

5点改善措施：

公司已落实委员会提出的改善建议。这些措施如下：

• 已制定措施针对更换轨枕后轨道刚度所出现的变化；

• 已优先更换东铁线 2627条木材轨枕，进一步提升轨道的整体表现；

• 已实施递进方式的轨道维修行动指标，及加强监控轨距并适时向各上级汇报；

• 在引入港铁未使用过的轨道技术时，已提升其变革管理及注重提升员工相关的维修能力；

• 探讨及使用新科技和数据分析来监察行车期间的轨距及轨道整体表现，并分析轨道状况的趋势，以此作维修及向管理层滙报的依据。 (新设备的安装工作已于2020年2月展开)。

铁路专业人员协会专家组就以上两份报告作出详细分析，本文为总结专家组意见后提出一些建议供社会各界参考。

事故回顾

2019年9月17日上午8时29分，一列驶往红磡站1号月台的东铁列车于红磡站北面道岔出轨。事件导致该1 2卡列车其中第4，5，6卡3个车卡出轨，第4及第5卡脱卡及引致8名乘客受伤。

当时社会上有不少揣测，怀疑事件为人为破坏。亦有朋友认为是信号系统再次出事。笔者从事信号工程多年，知道由信号系统引发出轨事故，不可能出现于转辙器道岔（俗称“波口”）以外地方。

回顾由2017年底至今，港铁发生了6次严重事故，以上事故影响了港铁大部分路线（荃湾线、观塘线、港岛线、将军澳线、东铁线）及主要铁路系统（信号、架空天线、轨道），更严重是2019年接连发生3次严重事故，多个偶然事件为一个必然发生的前设，如不认真检讨恐怕会有下一次严重事故发生。

“认知不足”

有前港铁基建维修部退休朋友认为港铁高层“卸责”，要巡路员顶罪。笔者对此有不同解读：首先我们看报告英文原文：“The Panel concluded that the Maintenance Team clearly had a knowledge gap of the effect of this atypical combination of circumstances to make an informed judgement on the scope, .....”，中文版节录如下：“委员会总结认为东铁线轨道维修人员明显地对上述特别情况结合而产生的影响认知不足，未能就纠正动态轨距所需的补救措施之适用范围、时间和有效性作出全面性的判断”。其实“认知不足”可以理解为相类似情况未在港铁出现过，而维修手册应该未有提及相关处理方法。

但委员会继续总结轨道维修人员“没有严谨按照…程序跟进检查…侧重维修经验…”。笔者在此提出几点疑问：

（1）前线维修人员，即“巡路员”是以目视检查轨道状况及测量现场数据（如轨距等），好让工程师作出判断。委员会的结论是否指工程师只侧重经验而未有分析数据显示的趋势？

（2）笔者认为只有按照程序或未有按照程序办事。

（3）报告7.6节中指出2019年7月的动态及静态测量确认轨距扩阔，未有2019年8月3日之后的静态测量数据，只有TOV在2019年8月7日及2019年8月28日的两次动态测量数据，而这2次均超出L1界限（1457mm）。根据机电工程署报告图6指出当动态测量数据超出L1界限时，须要在28日内进行静态量度。报告确认这点是未曾进行，是甚么原因未有跟进？报告附件4亦显示从2018年7月起同样情况也多次出现，亦应验笔者所言“多个偶然事件为一个必然发生的前设”。

上报机制

港铁报告指出“由于情况没有上报，管理层对此并不知情”。笔者认为这事件上管理层有一定责任。笔者十多年前任职九广铁路维修部，部门总经理每月都亲自定期巡视各线，对信号、通讯、供电、轨道、收费各系统情况了如指掌，不会只安坐冷气办公室读报告，而是直接同前线同事沟通。“管理层对此并不知情”是说明什么问题？笔者建议管理层不如减少前线写报告吧，除下外套领带，多行行轨道车站与前线交流吧！

轨枕的错？

不懂铁路的朋友问是否用错轨枕导致这意外，就此笔者做了资料搜集，这种胺脂合成轨枕于欧洲及日本已经用了超过30年。日本RTRI（铁路总合技术研究所）于2015年作出一次评估，证明这款合成轨枕表现优异，适合替代传统枕木轨枕。机电工程署报告指出在已更换合成轨枕附近，起码有另外3条枕木亦已有破损，笔者认为一并更换一个区域是比较稳妥的做法，不应该只更换两条。

改善建议港铁及机电工程署两份报告都提出了改善方案，以上方案本会专家认为是四平八稳，老生常谈。纵观过去4年发生的7次重大事故，如果总结以往数十年事故频率，现在应该是一个合适时机检讨港铁架构及运作了。

（1）政府是否应该考虑引入竞争，令铁路运作更进步。以新加坡为例：新加坡铁路基建为国有产业，由陆路交通管理局（LTA）负责发展，而营运及维修则为SMRT及SBS两家私营公司。台北捷运亦有类似运作模式，而邻近的深圳地铁也有港铁参与运营线路。因此香港不妨引入竞入争来促进铁路发展进步。

（2）前线出现问题，管理层有不可推卸责任。管理学大师Peter Drucker在上世纪60年代已经提出了MBWA （Management by walking around，走动管理），而且由Tom Peters在他的管理学大典In Search of Excellence （追求卓越）中发扬光大。近年亦开始有国际大公司重新推行这管理哲学。建议港铁管理层借镜这种模式多到前线走走！

（3）加速新科技、大数据、人工智能等科技应用，协会认为港铁即将落后于邻近城市。在不影响行车安全情况下，港铁应加快应用新技术。科学园中有不少初创公司可以合作，亦可推动科技发展，创新及科技局在这里可以帮帮手。

意外已发生，起因亦已得知，希望政府及港铁汲取经验，重新出发，再给香港市民一个世界第一的集体运输系统。

作者介绍：

张年生  工程师

香港铁路运输专业人员协会副主席

(文章源自中国城市轨道交通协会，本文由轨道交通微信公众号上传并发布，此文系转载，本文仅用来学习及交流，版权归属原作者，侵权删）

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